Хирургическое лечение эпилепсии

Доктор Брурия Бен-Зеев - Гидеони

Специализация:

Неврология

Заведующая отделением педиатрической неврологии. Ведущий детский невропатолог, эксперт в сфере лечения и диагностики педиатрической неврологической патологии и разнообразных отклонений в развитии у детей.

Страница врача

Несмотря на успехи противосудорожной терапии существует значительная группа резистентных к терапии больных, составляющая до 10- 15 %. Эта группа больных с фармакорезистентной эпилепсией требует хирургического вмешательства, которое невозможно без детального нейровизуального и электрофизиологического обследования. В последние 15 лет в связи с появлением новых методов обследования и новых хирургических приемов появилась возможность в ряде случаев проводить операции без интраоперационных методов нейрофизиологического исследования. Так применение позитронно-эмисионной томографии позволяет объемно визуализировать очаг эпиактивности. В 20% случаев гистологическое исследование фрагментов мозга, получаемых в результате операции, выявляются опухоли глиального ряда, не обнаруживаемые при КТ и МРТ. Таким образом, хирургия эпилепсии превращается в раннюю хирургию опухолей мозга. При не-неопластической эпилепсии показаниями к операции являются припадки с частотой не менее 4-х в месяц и неэффективность консервативной терапии в течение года.

Исследования вторичной эпилепсии показали, что недостаточно удалить кисту, опухоль, артериовенозное образование, абсцесс головного мозга, сопровождающиеся эпилептическими припадками, необходимо также выявить и удалить очаг эпилептической активности.

Существуют различные виды оперативных вмешательств для лечения эпилепсии. Все они применяются как у взрослых, так и у детей. Ниже дана краткая характеристика каждого из них. На всём протяжении хирургических вмешательств, применяемых в лечении эпилепсии, проводится мониторинг методом электрокортикографии (ECoG), что способствует достижению большей точности и, соответственно, успешного результата операции.

Удаление патологического образования

Если у пациента диагностированы вызывающие эпилепсию патологические образования (опухоль мозга, кавернозная ангиома, артериовенозная мальформация, кортикальная дисплазия, гетеротопия и др.), то показано хирургическое вмешательство.

В течение ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 4 - 6 дней.

После удаления патологического образования пациент имеет высокую 80-процентную вероятность избавления от приступов.

Передняя височная лобектомия и гиппокампэктомия

Передняя височная лобектомия – это операция по частичному удалению височной доли головного мозга. Проводится в основном у детей старшего возраста и подростков. В результате этой высокоэффективной операции 70-80% пациентов избавляются от эпилептических приступов.

Гиппокампэктомия - удаление гиппокампа внутреннего (медиального) отдела височной доли.
Данные операции применяются при наличии эпилептогенного очага в височной доле (височная эпилепсия) и при гиппокампальном склерозе. На практике большинство нейрохирургов предпочитают во время операции использовать сочетать обе методики: удаляя как переднюю часть височной доли, так и гиппокамп.

Избавление от приступов достигается у 75 % больных.
В течение ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение.
Выписывается домой через 3 - 5 дней.

Удаление эпилептогенного очага

Цель операции - удалить участок коры, ответственный за возникновение и распространение патологических электрических импульсов. Пациент поступает в отделение в день операции. Длительность операции 4 - 6 часов.
При операциях по удалению эпилептического очага проводится электрокортикография - запись ЭЭГ прямо с поверхности мозга, что позволяет определить локализацию эпилептогенного очага. Участки мозга с зафиксированной эпилептической активностью удаляются.

В течение ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение.
Выписывается домой через 3-5 дней.

Каллезотомия (рассечение мозолистого тела)

Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое, что впоследствии снижает интенсивность приступов. Во время операции производится частичное рассечение мозолистого тела. Мозолистое тело - это одна из структур мозга, обеспечивающая связь между полушариями. Его частичное рассечение применяется при генерализованных приступах, в особенности при атонических приступах (дроп атаки), сопровождающихся внезапными падениями.
В течение ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение.
Выписывается домой через 4 - 6 дней.

Гемисферотомия

Проводится в случае распространённой формы заболевания, вовлекающей одно из полушарий головного мозга и ведущей к возникновению десятков и сотен приступов в течение суток. Для достижения высоких шансов на выздоровление рекомендуется провести данную операцию до возраста 7-8 лет.
Цель операции – предотвратить распространение патологических электрических импульсов с одного полушария мозга на другое. В отличие от каллезотомии, производится полное разъединение полушарий мозга. Показанием к данной операции является особо тяжелая форма эпилепсии, так называемый энцефалит Расмуссена.
Ночь после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение.
Выписывается домой через 5 - 10 дней.

Множественные субпиальные транссекции

Данная операция применяется, если удаление эпилептогенного очага невозможно, так как он расположен в моторной зоне или в речевых центрах мозга.
Нейрохирург производит небольшие насечки (транссекции) вокруг эпилептогенного очага, которые препятствуют распространению эпилептической активности на остальные участки коры, функции мозга при этом не страдают.
В течение ночи после операции больной наблюдается в палате интенсивной терапии, в дальнейшем переводится в нейрохирургическое отделение. Выписывается домой через 3 - 5 дней.

Имплантация стимулятора блуждающего нерва

Операция проводится при наличии множественных очагов эпилепсии, рассеянных по всей коре головного мозга.
Данный вид хирургического вмешательства заключается в имплантации стимулятора, соединённого с блуждающим нервом, позволяющего контролировать, и даже предотвращать возникновение эпилептических приступов у пациентов, в случае неэффективности медикаментозной терапии.
50-60% пациентов, прошедших эту процедуру, свидетельствуют о снижении частоты и ослаблении эпилептических приступов.

Хирургическое лечение эпилепсии с помощью стимуляции блуждающего нерва - это альтернативная возможность для пациентов, которым по различным причинам не показаны описанные выше операции на мозге и при наличии резистентности к лекарственной терапии.

Операции по имплантации генератора для стимуляции блуждающего нерва проводятся в Израиле с 90-х годов прошлого века.

Блуждающий нерв проходит через шею, это один из черепно-мозговых нервов, который иннервирует сердце и другие внутренние органы.

Во время операции хирург делает два небольших разреза: под ключицей на левой грудной стенке и на левой стороне шеи.

Система для стимуляции блуждающего нерва состоит из генератора электрических импульсов, который вживляется под кожу через разрез на грудной стенке, электрода, который фиксируется на блуждающем нерве через разрез на шее, и тонкого кабеля. Кабель проводится под кожей, соединяя генератор и электрод.

Длительность операции - один час.
Пациент покидает больницу на следующий день после операции.

Стимуляция блуждающего нерва приводит к снижению частоты эпилептических приступов наполовину у 50 % прооперированных пациентов, а у 17% после операции приступы исчезают полностью.

Интересно, что после начала стимуляции многие больные отмечают улучшение настроения, вне зависимости от достигнутого антиэпилептического эффекта.

Проведенные исследования показали: стимуляция блуждающего нерва благоприятно влияет на эмоциональное состояние пациента, обладает антидепрессивным эффектом и поэтому применяется в последние годы не только при эпилепсии, но и при депрессии